医疗事故赔偿协议书

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医疗事故赔偿协议书

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医疗事故赔偿协议书

作者：佚名文章来源：本站整理点击数：更新时间：2008-4-17

医疗事故赔偿协议书

　甲方：××××区中心医院（医疗机构）
　　乙方：××××* （患方）
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名：××××* 年龄：性别：女籍贯：××××市××××县
　　住址：××××市××××区××××镇
　　身份证号：住院号：
　　疾病诊断：
　　治疗结果：
　　二、双方共同认定的医疗事故等级：
　　三、医疗事故原因
　　四、赔偿数额
　　1、医疗费：元；
　　2、误工费：元；
　　3、住院伙食补助费：元；
　　4、陪护费：元；
　　5、残疾生活补助费：元；
　　6、残疾用具费：元；
　　7、丧葬费：元；
　　8、被抚养人生活费：元；
　　9、交通费：元；
　　10、住宿费：元；
　　11、精神损害抚慰金：元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　住宿费：元（不超过2人）
　　合计：元
　　五、偿款给付时间：
　　六、违约责任
　　七、其他
　　1、出院处理：
　　2、如为死亡患者，尸体处理
　　3、其他
　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
　　甲方：乙方：
　　代理人：代理人：
　　日期：日期：
　　见证人：
　　日期：

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